به مرکز تحقیقات کوهورت دانشگاه علوم پزشکی سبزوار خوش آمدید
چهارشنبه ٠٣ بهمن ١٣٩٧
منو اصلی
اوقات شرعی

نام و نام خانوادگیِ پدر: * شغل : * تحصیلات: نشانی محل کار: تلفن محل کار:

نام و نام خانوادگی همسرِ داوطلب: شغل: تحصیلات: نشانی محل کار: تلفن:


کسب رتبه علمی یا ...

نام رشته علمی ، فرهنگی و ورزشی

سطح برگزاری

( شهرستان، استان، کشور یا بین المللی)

مقام کسب شده

دستگاه برگزار کننده

سال کسب مقام





لطفاً آخرين مدرك تحصيلي و دو مقطع قبل از آن را در جدول فوق درج نماييد و اگر تحصیلات حوزوی داريد کد حوزوی و نیز حضوری یا غیر حضوری بودن تحصیلات را در قسمت توضیحات درج نماید.

وضعیت تحصیلی

مدرک تحصیلی

رشته تحصیلی

سال شروع

سال پایان

نام و نشانی موسسه یا دانشگاه

توضیحات:

درصورت وجود وقفه یا انصرف تحصیلی علت راتوضیح دهید.

زیر دیپلم

متوسطه

دیپلم

پیش دانشگاهی

فوق دیپلم /سطح 1حوزه

لیسانس /سطح 2حوزه

فوق لیسانس /خارج فقه واصول

دکترا / اجتهاد

دکترای تخصصی / فوق دکترا


در صورت کسب مقام مدارک لازم را ضمیمه فرمایید
  .

مشاغل دولتي یاغیر دولتي

نام اداره یامحل کار

نوع کاروسمت

تاریخ شروع

تاریخ خاتمه

علت تغییرشغل

استان/ شهرستان

نشانی وتلفن محل کار

فعلی

قبلی

قبلی

چنانچه خود یا بستگان درجه یک شما سابقه بازداشت یا محکومیت سیاسی یاکیفری درمراجع قضایی داشته، یاشما محکومیت درهیأت های رسیدگی به تخلفات اداری دارید جدول زیر راکامل کنید.

نام ونام خانوادگی

مرجع صادرکننده رأی

علت محکومیت

تاریخ محکومیت

نوع ومیزان محکومیت

چنانچه تاکنون در دستگاه های دولتی مراحل گزینش را طی کرده اید جدول زیر را کامل کنید

نام دستگاه

نام هسته گزینش

استان

تاریخ ثبت نام

نتیجه گزینش

درصورت عدم پذیرش علت رابنویسید

شماره تماس ضروری: تلفن ثابت: پیش شماره: تلفن رابط: تلفن همراه:

مسافرت خارج كشور

نوع مسافرت

(مأموريت ، زيارت ، تفريح و...)

نام كشور

مسئوليت در سفر

سازمان اعزام كننده

مدت اقامت

از

تا







در صورت داشتن سوابق ایثارگری مدارک لازم راضمیمه فرمایید
  

سوابق ایثارگری

مدت حضوردرجبهه: ماه به صورت داوطلب خدمت سربازی

جانباز :درصد درصد آزاده مدت اسارت درصد جانبازی:

خانواده ایثارگران نوع ایثارگری: نسبت با ایثارگر:

سوابق فعالیت های سیاسی، اجتماعی (نهاد های انقلابی، بسیج، امورعام المنفعه و...) خود را در جدول زیر بنویسید.

ردیف

نام نهاد یا...

نوع همکاری

ازتاریخ

تاتاریخ

نام مسئول

علت ترک فعالیت

نشانی وتلفن محل فعالیت

















مشخصات افرادی ازمحل تحصیل،کار و سکونت خود را در جدول زیر بنویسید تا در صورت لزوم به آنان مراجعه شود، این افراد باید: 1- از معاشرین و دوستان صمیمی شما باشند 2- درمحل تحصیل از هم دوره ای های شما باشند3- درمحل سکونت از افراد متدین باشند4- حتی المقدور از نظر سنی ،جنسیت وتحصیلات با شما سنخیت داشته باشند 5- ازخویشاوندان درجه یک شما نباشند.

ردیف

نام

نام خانوادگی

شغل

مدت آشنایی

محل آشنایی

نشانی دقیق وشماره تلفن





























نشانی دقيق محل سكونت خود را در ده سال اخیر در جدول زیر بنویسید:

استان

شهر

نشانی کامل

کدپستی

(ده رقمی)

سال های اقامت

تلفن

نحوه سکونت

ازسال

تاسال

مجردی

با خانواده

فعلی

قبلی

قبلی


کروکی نشانی محل سکونت فعلی (خیابان اصلی نوشته شود) شمال

  

کروکی نشانی آخرین محل سکونت قبلی (خیابان اصلی نوشته شود) شمال

  


خواهشمند است زندگینامه خود را در زمینه های خانوادگی ،اجتماعی ،فرهنگی و... به طور مختصر درکادر زیر بنویسید:








سامانه هاي الكترونيكيآموزش و تحصيلات تكميليتحقيقات و فناوريکتابخانه مرکزیمجلات دانشگاهفناوری اطلاعاتلینک های مرتبط