ردیف

نوع پوشش

طرح همگانی به ریال  فرانشیز 30%

نقـره ای (به ریال)

فرانشیز10%

طـلایی (به ریال)

فرانشیز10%

1

جبران هزینه های بستری (جراحی وشیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف، انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و day care(به استثناء زایمان) برای هرنفرجمعا تا مبلغ

80/000/000

300/000/000

400/000/000

2

اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز واعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کلیه، ریه، کبد و پیوند مغز استخوان با احتساب بند 1 برای هر نفر جمعا تا مبلغ

160/000/000

600/000/000

800/000/000

3

 هزینه های آمبولانس درون شهری، در موارد اورژانس که منجر به بستری شدن بیمار در مراکز درمانی شود

بین شهری: در مواردی که امکان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامت وی فراهم نباشد با تایید بیمارستان مبدا هزینه انتقال بیمار با آمبولانس یا هواپیما به بیمارستانها و مراکز تشخیصی درمانی

800/000

1/000/000

2/000/000

1/200/000

2/000/000

3/000/000

4

جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین برای هرنفر جمعا تا مبلغ

-

30/000/000

50/000/000

5

جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری هر چشم 3 دیوپتر یا بیشتر برای هر چشم (لیزیک) برای هرنفر جمعا تا مبلغ 

-

20/000/000

40/000/000

6

جبران هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، استرس اکو، انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی،  CTscan ، MRI ، اکوکاردیوگرافی و دانسیتومتری، هزینه های انواع رادیولوژی برای هرنفر جمعا تا مبلغ

3/000/000

15/000/000

30/000/000

7

جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی(اسپیرومتری)، نوار عضله، نوار مغز(NCV)، نوار مثانه، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم، تست های ارزیابی پیس میکر برای هر نفر جمعا تا مبلغ

2/000/000

10/000/000

20/000/000

8

جبران هزینه های اعمال مجاز سرپایی شامل شکستگی و دررفتگی، گچ گیری، ختنه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی، بخیه، سرم تراپی و تزریقات، نوارقلب، کشیدن ناخن، تزریق داخل مفصل، پاپ اسمیر، درمان خونریزی بینی شامل سوزانیدن و تامپون بینی، تعویض پانسمان، FNA  تیروئید و پستان، بیوپسی مغز استخوان، پونکسیون مایع نخاع و کمری برای هر نفر جمعا تا مبلغ

1/500/000

10/000/000

30/000/000

9

جبران هزینه های آزمایش شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، کایروپراتیک، پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، تست آمنیوسنتز، فیزیوتراپی به شرط استفاده از سهم بیمه گر اول، برای هرنفر جمعا تا مبلغ

3/000/000

20/000/000

30/000/000

10

جبران هزینه های مربوط به عینک طبی و لنز تماس طبی یک دید ، دو دید برای هرنفر جمعا به مبلغ

-

2/000/000

5/000/000

11

جبران هزینه های مربوط به ویزیت و دارو صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول و خدمات اورژانس در موارد غیربستری برای هرنفر جمعا تا مبلغ

000/000/2

5/000/000

20/000/000

12

جبران هزینه های مربوط به دندانپزشکی (موارد زیبایی از شمول تعهدات مستثنی می باشد) طبق تعرفه بیمه گر برای هرنفر جمعا تا مبلغ

-

10/000/000

20/000/000

13

هزینه های مربوط به خرید سمعک

-

-

20/000/000

14

هزینه تهیه اورتز بلافاصله بعد از عمل جراحی شامل گردنبند طبی، کمربند طبی، کفش طبی، جوراب واریس، آرنج بند، قوزبند، شانه بند و ...

-

5/000/000

20/000/000

15

داروی های بیماریهای خاص و صعب العلاج

-

20/000/000

60/000/000

جمع کل حق بیمه ماهانه هر یک از بیمه شدگان (ریال)

قیمت به ازا ء هرنفردرماه

280/000

جمع کل حق بیمه ماهانه هر یک از بیمه شدگان (ریال)

قیمت به ازا ء هرنـفـردرماه زیــر500 نفر

-

980/000ریال

1/400/000ریال

جمع کل حق بیمه ماهانه هر یک از بیمه شدگان (ریال)

قیمت به ازا ء هرنـفردرماه بــالای   500 نفر

-

830/000 ریال

1/250/000 ریال

نوع طرح

افراد تحت پوشش

مبلغ  حق بیمه

مبلغ  پرداختی از محل سرانه رفا هی

مبلغ پرداختی کارمند به ازای هرماه

طرح طـلایـی

بیمه شده اصلی (کارکنان) زیر 500نفر متقاضی

1/400/000ریال

280/000ریال

1/120/000ریال

بیمه شده اصلی (کارکنان) بالای   500نفر متقاضی

1/250/000ریال

280/000ریال

970/000ریال

بیمه شده تبعی
 زیر 500نفر متقاضی

1/400/000ریال

0

1/400/000ریال

بیمه شده تبعی
 بالای 500نفر متقاضی

1/250/000ریال

0

1/250/000ریال

طرح نقـره ای

بیمه شده اصلی (کارکنان) زیر 500نفر متقاضی

980/000ریال

ریال

280/000ریال

700/000ریال

بیمه شده اصلی (کارکنان) بالای   500نفر متقاضی

830/000ریال

280/000ریال

550/000ریال

بیمه شده تبعی
 زیر 500نفر متقاضی

980/000ریال

0

980/000ریال

بیمه شده تبعی
 بالای  500نفر متقاضی

830/000ریال

0

830/000ریال

طرح همگانـی

بیمه شده اصلی (کارکنان)

280/000ریال

280/000ریال

0

بیمه شده تبعی

280/000ریال

0

280/000ریال

ردیف

تعهدات بیمه گر

مدارک لازم  برای دریافت خسارت

1

رادیوتراپی

برگ اول دفترچه  بيمه پايه (دستور پزشک)+ رسید هزینه کاردکس جلسات

2

آزمایشگاه

برگ اول يا دوم دفترچه  بيمه پايه + رسید هزینه + كپي جواب

3

رادیولوژی ( اسکن MRI ـ سونوگرافی  ـ رادیوگرافی با ماده حاجب ـ پزشکی هسته ای و ...) در مورد رادیوگرافی بدون ماده حاجب و سونو گرافی ساده گزارش الزامی است.

برگ اول يا دوم دفترچه بيمه پايه  + گزارش + رسید هزینه

4

فیزیوتراپی و لیزر تراپی و کایروپراتیک پشت برگ در هر جلسه توسط بیمار امضاء شود (با ذکر تاریخ)

برگ اول يا دوم  دفترچه  بيمه پايه + رسید هزینه+تعداد جلسات

5

عینک سازی سقف تعهد توسط شعبه مربوطه تعیین شود.

برگ اول دفترچه  بيمه پايه + رسید هزینه

6

سمعک سازی سقف تعهد توسط شعبه مربوطه تعیین شود.

برگ اول دفترچه  بيمه پايه + رسید هزینه + گزارش اودیومتری

7

 CT آنژیوگرافی

برگ اول دفترچه  بيمه پايه + رسید هزینه +گزارش

8

ويزيت (پزشک عمومی، متخصص، فوق تخصص، کارشناس پروانه دار  )

برگ دوم دفترچه بيمه پايه(مخصوص پزشک) يا گواهی پزشک با مهر و امضاء

9

در مورد نسخی که جمله( ویزیت شد) در روی آن نوشته میشود

برگ اول يا دوم دفترچه  بيمه پايه با مهر و امضاء

10

خدمات سرپایی ( تزریقات ، سرم تراپی، اعمال جراحی سرپایی، پانسمان ، ختنه، بخیه (

برگ اول يا دوم دفترچه بيمه پايه  يا گواهي پزشك + رسید هزینه

11

خدمات سرپایی گوارش (آندوسکوپی، کولونوسکوپی و ...  )

برگ اول يادوم دفترچه  بيمه پايه + گزارش + رسید هزینه

12

خدمات سرپایی قلبی ( اکو ـ تست ورزش ـ هولتر مانیتورینگ و ... )

برگ اول يادوم دفترچه  بيمه پايه + نتیجه تست + رسید هزینه(يا گواهي مبلغ با مهر و امضا)

13

خدمات سرپایی ریه ( برونکوسکوپی ، اسپیرومتری و... ) در مورد اسپیرومتری گزارش الزامی نیست

برگ اول يادوم دفترچه  بيمه پايه + گزارش + رسید هزینه

14

خدمات سرپایی زنان (کرایو ـ گذاشتن IUD  ،پاپ اسمیر و ...)

برگ اول يادوم دفترچه  بيمه پايه + رسید هزینه

15

خدمات سرپایی گوش و حلق وبینی و چشم ( اودیومتری ـ تمپانومتری و بینایی سنجی)

برگ اول يادوم دفترچه  بيمه پايه + رسید هزینه + گزارش

16

خدمات سرپایی نورولوژی ( نوار مغز ـ نوار عصب و عضله و.... ) در مورد نوار مغز ارائه نتیجه تست کافی است.

برگ اول يادوم دفترچه  بيمه پايه + گزارش + رسید هزینه

17

خدمات سرپایی چشم (OCT  وآنژیوگرافی چشم و...)

برگ اول يادوم دفترچه بيمه پايه  + رسید هزینه + گزارش

18

خدمات سرپایی خون و انکولوژی ( بیوپسی مغز استخوان ، مطالعه خون محیطی و ...

برگ اول يادوم دفترچه بيمه پايه  يا گواهي پزشك+ گزارش + رسید هزینه

19

جبران هزینه های مربوط به دندانپزشکی (موارد زیبایی از شمول تعهدات مستثنی می باشند)طبق تعرفه بیمه گر

 درخدمات دندانپزشکی به جزء ا ندو (عصب کشی ) و ایمپلنت :  برگ اول يادوم دفترچه بيمه پايه  + رسید هزینه که به تایید دندانپزشک رسیده باشد.

 درخدمات دندانپزشکی اندو (عصب کشی ) و ایمپلنت : برگ اول يادوم دفترچه بيمه پايه  + رسید هزینه که به تایید دندانپزشک رسیده باشد   + OPG

20

جبران هزینه های مربوط به آمبولانس درون شهری وبرون شهری

دستورپزشک معالج + فکتور هزینه مربوطه