مدارک پزشکی

مدارک پزشکی که اصطلاح انگلیسی آن medical records    می باشد. عبارت است از کلیه اوراق و مدارکی که به ضرورت خدمات پزشکی و پیراپزشکی داده شده به  یک بیمار در یک مرکز پزشکی و یا درمانگاه تهیه و به ترتیب تاریخ به نحوه قابل دسترس نگهداری می گردد تا در موقع لزوم به منظور معالجات بعدی بیمار تحقیقات و آموزش و بررسی خدمات داده شده از لحاظ کمی و کیفی مورد استفاده قرار گیرد .

در سازمان های مراقبت سلامت مثل بیمارستان یکی از منابع اصلی اطلاعات مراقبت سلامت ، پرونده پزشکی بیمار است به عنوان مهمترین ، غنی ترین منبع اطلاعاتی مطرح می باشد.پرونده پزشکی بیمار مهم ترین ابزار ذخیره و باز یابی اطلاعات و آنالیز مراقبت های بهداشتی و درمانی است وبیانگر کلیه اطلاعات مربوط به تاریخچه بهداشتی بیمار، بیماری ها ، مخاطرات بهداشتی ، تشخیص ها ، آزمایشات ، معاینات ، روش های درمان ، سیر بیماری ، پاسخ بیمار به درمان ، پیگیری و ... می باشد.

در مجموع می توان کاربردهای پرونده های پزشکی را بصورت زیر بیان کرد :

·        به عنوان اساس برنامه ریزی و اطمینان از ادامه مراقبت های درمانی از بیمار

·        به عنوان ابزار بین پزشک و دیگر کارکنانی که در مراقبت از بیمار سهیم می باشند .

·        به عنوان یک مدرک مستند از سیر بیماری و پاسخ به درمان بیمار

·        به عنوان اساس مطالعه ، بررسی و ارزشیابی فرایندارائه مراقبت از بیمار

·        پشتیبانی قانونی از بیمار و کادر درمانی

·        به عنوان یک سند قانونی برای ساز مان های بیمه ،پزشکی قانونی ، دادگاه و سایر نهاد های رسمی

·        به عنوان یک منبع اطلاعاتی ارزشمند برای تحقیقات پزشکی

·        جهت تهیه اطلاعات برای محاسبه هزینه ای درمانی

·        به عنوان منبع مفید برای آمارهای سلامت

·        کمک به دانشجویان علوم پزشکی (به خصوص رشته های پزشکی و پرستاری )

واحد مدارک پزشکی دارای چهار زیر مجموعه می باشد:

1-    واحد پذیرش       2- واحد بایگانی      3- واحد کدگذاری        4- واحد آمار      5- واحد ترخیص

 واحد پذیرش:

از مهمترین وظایف و عملکردهای این بخش ، دریافت صحیح اطلاعات و ثبت آنها در فرمهای مخصوص و نیز ایجاد روند مناسب برای درمان بیمار و عملیات مربوط به آن می باشد .

شرح وظایف پذیرش بیمارستان:

·        بررسی مدارک بیماران در زمان پذیرش و دریافت یک کپی از مدارک بیمه ای

·        آگاهی و ازطلاع رسانی به بیماران و مراجعین  وراهنمایی  ایشان

·        پذیرش بیماران ( بستری ، سرپایی ،اورژانس و تحت نظر )

·        تعیین هویت دقیق بیمار در زمان پذیرش جهت پیشگیری از عواقب قانونی

·        تشکیل پرنده به همراه ثبت دقیق آدرس و مشخصات بیمار از روی مدارک معتبر و عکس دار طبق مقررات

·        اخذ کد ملی بیمار در زمان پذیرش

·        ثبت مشخصات هویتی و آدرس آورنده بیمار یا همراه بیمار

·        اخذ رضایت نامه های لازم در پشت برگ پذیرش طبق قوانین و مقررات

·        ثبت اطلاعات بیمار و شماره دهی پرونده از طریق کامپیوتر

·        ارسال پرونده بیمار به بخش پس از اطمینان از آمادگی پرسنل بخش برای پذیرش بیمار

·        ایجاد ارتباط منطقی با بخش جهت مبادله اطلاعات بیماران

·        اطلاع به مسئولین بیمارستان و نیروی انتظامی در مواردی که طبق قانون مشخص شده است

·        پیگیری و انجام اموری که از طرف مقام مافوق ابلاغ می شود.

·        دارا بودن حس خلق و روابط عمومی بالا برای برقراری ارتباط با ارباب رجوع و راهنمایی مراجعین جهت ارجاع به واحدها و بخش های مختلف

 شرایط رضایت نامه معتبر: 

·        احراز سن قانونی رضایت دهنده

·        اخذ رضایت کتبی از خود بیمار و در صورت زیر 18 سال بودن از ولی قانونی وی

·        ثبت انگشت رضایت دهنده

·        احراز عقل و شعور در رضایت دهنده

·        اخذ رضایت آگاهانه

·        ثبت امضای شاهد

واحد بایگانی:

اهمیت بایگانی:

همانطور که افراد برای اخذ تصمیم بایستی از حافظه خود کمک بگیرند یک سازمان برای انجام فعالیت های آتی و برنامه ریزی های آینده به بایکانی که به عنوان حافظه محسوب میشود نیاز دارد.

دلیل نگهداری اسناد و مدارک در بایگانی مراجعه و دسترسی به آن است .

اهم وظایف و فعالیتهای این بخش :

·        پاسخگویی به درخواست های رسیده از بخش ها

·        استخراج ، ارسال ، کنترل و فایل مجدد پرونده جهت پزشکان و محققین جهت موارد آموزشی و تحقیقاتی درمانی

·        همکاری و ارسال پرونده به درمانگاه جهت سیر بیماری به پزشکان متخصص

·        پاسخگوئی به نامه های مراجع قانونی

·        امحای پرونده های که مشمول قانون مرور زمان شده اند ( مطابق با آخرین بخشنامه های وزارت بهداشت )

کدگذاری:

تعریف کد:

عبارت است از کلمات ، حروف یا ارقامی که بجای کلمات یا عبارات به صورت رمز بکار می رود .

در کدگذاری بیماری ها یک عدد به همراه یک حرف به یک تشخیص پزشکی داده می شود .

شناخت تشخیص پزشکی :

براساس معاینه به همراه تکنیک های مورفولوژی – پاتالوژی – سایکولووی – آزمایشگاهی و رادیولوژی صورت پذیرد.

در کد گذاری به سایر موارد ثبت شده در پرونده که جهت تحقیقات و مطالعات پزشکی – آماری و .... نیز کد داده می شود.

واحد آمار:

وجود آمار و اطلاعات صحیح در هر سازمانی نقش تعیین کننده ای داشته و در تجزیه و تحلیل عملکرد ان سازمان بسیار مهم است  به طوری که کمک موثری در ارزشیابی فعالیتها و برنامه ریزی طرح ها و فعالیتهای اینده می نماید. حفظ و تامین سلامتی و ارتقا آن به عنوان یه هدف استراتژیک حاصل فعالیتهای سازمانهای مختلفی در درون جامعه می باشد .

نطر به اینکه طبیعت کارکرد سازمانهای بهداشتی و درمانی به طور مستقیم به حیات انسانها بستگی دارد، وجود آمار و اطلاعات از ارزش زیادی برخوردار است .

به طور کلی کاربرد آمار را می توان به شرح ذیل خلاصه نمود ...

·        بهره برداری از تسهیلات بیمارستانی برای مراقبت کامل از بیمار

·        برنامه ریزی ، سازمان دهی و هماهنگی برای مراقبت کامل از بیمار

·        بهره برداری و استفاده اقتصادی از تسهیلات بیمارستانی در برنامه های بهداشتی و درمانی

·        ارزیابی وضعیت بیمار و بیمارستان و خدمات ارائه شده

مراحل ترخیص بیماران:

 پس از صدور دستور کتبی ترخیص توسط پزشک معالج، منشی بخش اطلاعات را کامل و پرونده را به واحد ترخیص تحویل می دهد.

*بیماران دارای دفترچه بیمه معتبریا کارت ملی یا شناسنامه  پس از تایید کارشناسان بیمه مستقر در بیمارستان ، کپی یکی از مدارک هویتی بیمار را جهت استفاده از مزایای بیمه تحویل ترخیص دهند

*در بیماران دختر بالای 15 سال کپی صفحه اول و دوم شناسنامه جهت رویت کارشناس و تایید بیمه الزامی است

*در بیماران پسر بالاتر از18 سال مدرک تحصیلی جهت تایید بیمه الزامی است  

 *بیماران تصادفی علاوه بر کارت شناسایی معتبر حتما برگ کروکی یا 115 جهت ترخیص به همراه داشته باشن 

 *بیماران فاقد بیمه (ازاد)کپی کارت شناسایی معتبربه همراه داشته باشند

 *بیماران دارای دفترچه نیروی مسلح سرباز وظیفه  نامه از یگان جهت تایید  (تاریخ نامه تاریخ پذیرش بیمار باشد) به همراه داشته باشند    

 *بیماران فاقد بیمه  همزمان با روز بستری جهت  دریافت دفترچه بیمه اقدام نمایند در غیر اینصورت پرونده بیمار از زمان تاریخ شروع بیمه قابل قبول مبی باشد 

  *بیمه شده بانک طرف قرارداد بیمارستان (بیمه نوین ،ملت،تجارت،صادرات،سپه )معرفی نامه جهت ترخیص به همراه داشته باشند.

اصل صورتحساب مدرک قانونی می باشد و فقط یکبار صادر می گردد و در صورت درخواست مجدد فقط المثنی صادر می شود.

ترخیص بیماران در ایام هفته و تعطیل از ساعت 7:30تا 17:00 می باشد.

از آنجاییکه هزینه های بیمارستان بر اساس حداقل ها تنظیم شده اند لذا خواهشمند است از تقاضای هرگونه تخفیف خودداری نمایید.

مبلغی که هنگام بستری از شما اخذ میگردد فقط پیش پرداخت و علی الحساب است و مابقی هزینه ها شامل هزینه بیمارستان،حق الزحمه پزشکان در هنگام ترخیص طبق تعرفه های مصوب مشخص اخذ خواهد شد.

در صورتیکه مدت بستری بیمار شما بیش از ۳ روز بطول انجامید ، جهت اطلاع و تکمیل مبلغ ودیعه به مددکاری بیمارستان مراجعه نمایید.