کمیته های فعال و ثابت در بیمارستان:

1          کمیته مدیریت خطرِ حوادث و بلایا و کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار(مشترک/مستقل)

2          کمیته  درمان ،دارو و تجهیزات پزشکی  و اقتصاد درمان(مشترک/مستقل)

3          کمیته پایش و سنجش کیفیت(مستقل)

4          کمیته مدیریت اطلاعات سلامت و فناوری اطلاعات(مستقل)

5          کمیته طب انتقال خون(مستقل)

6          کمیته مرگ و میر و عوارض، آسیب شناسی و نسوج و زیر کمیته های مربوط(مشترک/مستقل)

7          کمیته پیشگیری وکنترل عفونت  و بهداشت محیط(مشترک/مستقل)

8          کمیته ارتقای خدمات اورژانس

9          کمیته اخلاق بالینی(مستقل)

قوانین کلی کمیته ها :

•                    صدور ابلاغ برای روسای کمیته های بیمارستانی ، توسط رئیس

•                    صدور ابلاغ برای دبیران کمیته های بیمارستانی، توسط رئیس

•                    برگزاری جلسات کمیته ها مطابق آیین نامه مصوب و حداقل برابر دستورالعمل های ابلاغی و حداکثر متناسب و بر اساس ابعاد عملکردی بیمارستان برای هر کمیته

•                    ابلاغ روسا/ دبیران کمیته ها با تغییر رئیس/ مدیر تا زمانیکه تصمیم گیری جهت تعویض آنها صورت نگرفته بقوت خود باقی است و نیازی به ابلاغ جدید توسط رئیس/مدیر جدید ندارد.

•                    درصورت غیبت اعضای ثابت بیش از سه جلسه متوالی و یا بیش از 30 درصد جلسات سالیانه بایستی عضو جدید جایگزین شود.

•                    همسویی دستور کار جلسات کمیته ها با اهداف و ماموریتهای کمیته ها

•                    همسویی دستور کار جلسات کمیته ها با مشکلات واقعی و جاری بیمارستان

•                    اطلاع رسانی دستور کار کمیته به اعضاء قبل از برگزاری جلسات کمیته ها

•                    تعیین دستور کارهای جلسات کمیته ها در راستای اهداف و ماموریت هر کمیته با مشکلات واقعی و جاری بیمارستان

•                    تصویب راه حل هایی واضح و مشخص همسو با با دستور کار کمیته

•                    قابلیت اجرایی مصوبات کمیته ها

•                    ضمانت اجرایی ( به معنی همراهی تیم مدیریت اجرایی بدون تغییر برای اجرایی شدن مصوبات لذا رئیس / مدیرعامل یا نماینده تام الاختیار او قبل از امضای صورتجلسه بایستی از تامین منابع اطمینان حاصل کند )

•                    عضویت پزشکان به صورت ثابت یا موقت در کمیته های بیمارستانی

•                    حضور کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار در جلسات کمیته های اقتصاد درمان، دارو و تجهیزات پزشکی و حفاظت فنی و بهداشت کار، ترویج تغذیه با شیر مادر و مدیریت اطلاعات سلامت و فناوری اطلاعات در صورت وجود دستور کار مرتبط با ایمنی بیماران و در سایر کمیته با هر دستور کاری الزامی است.

  •                    آیین نامه داخلی هر یک از کمیته ها باید با مشارکت اعضای کمیته تهیه شده و به تأیید مدیران ارشد بیمارستان رسیده باشد

•                    کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار و نماینده دفتر بهبود کیفیت، عضو تمامی کمیته های بیمارستانی بوده و در تمامی جلسات حضور فعال دارند

•                    اولویت بخشی به ارتقا مستمر کیفیت و ایمنی بیمار در دستور کار و مصوبات کمیته های بیمارستان

•                    مشارکت فعال کمیته های مرگ و میر، انتقال خون، دارو و درمان و سایر کمیته ها در موضوعات مرتبط با ایمنی بیمار و ارتقا ء آن

•                    کسب اطمینان از ایفای نقش موثر کمیته ها ی بیمارستانی از ارتقاء مستمر کیفیت و ایمنی بیمار در ارزیابی اثر بخشی کمیته ها ی بیمارستانی

•                    وجود شواهد تایید کننده مبنی بر ایفای نقش موثر کمیته ها ی بیمارستانی در ارتقاء مستمر کیفیت و ایمنی بیمار در تمام سطوح عملکردی بیمارستان

شرایط و نحوه انتخاب رئیس و دبیر کمیته ها :

رئیس هرکمیته از طریق ابلاغی به صلاحدید ریاست بیمارستان تیم رهبری و مدیریت و متناسب با وظایف و تخصصهای مورد نیاز  تایید می شود .

دبیر کمیته طی ابلاغی از طرف ریاست بیمارستان مطابق با اهداف کمیته در پست متناظر انتخاب می شود.

وظایف رئیس کمیته:

•                    صیانت از دستور کار جلسه

•                    تلاش مدبرانه جهت مشارکت کلیه اعضا

•                    تصمیم گیری مناسب و سریع برای موارد غیر منتظره

•                    جمع بندی مطالب مطرح شده و پیگیری مصوبات

•                    تعامل عادلانه با کلیه اعضاء

وظایف دبیر کمیته :

•                    هماهنگی زمان تشکیل جلسات کمیته مربوطه با افراد جلسه و تعیین تواتر برقراری جلسه با مسئول کمیته

•                    تماس با کلیه اعضا جهت شرکت در زمان مقرر و ارسال دستور جلسه قبل از هر جلسه

•                    اطلاع رسانی جلسات به دفتر ریاست و مدیریت برای هماهنگی بیشتر

•                    انشاء صورتجلسه و ارسال آن به مسئول کمیته (پس از هر جلسه حداکثر تا 72 ساعت)

•                    تعیین مصوبات جلسه و مسئول پیگیری آن در صورتجلسه

•                    پیگیری مصوبات جلسه ازمسئول پیگیری در طول مدت زمان مقرر و اعلام گزارش پیگیری تا یک هفته بعد از تشکیل جلسه به ریاست                

•                    آگاه نمودن افراد جدید الورود کمیته و اعلام شرح وظایف به آنان

•                    مساعدت و همکاری با رئیس جلسه

•                    دبیر کمیته باید لیستی از اعضای هر کمیته و شرح وظایف آنها را در اختیار داشته باشد ودر رابطه با کمیته کنترل عفونت این لیست در اختیار روسای تمامی بخش ها و واحدهای بیمارستان باشد.

نحوه ارزیابی عملکرد کمیته ها :

•                    میزان اثربخشی و نحوه پیگیری و اجرای مصوبات کمیته ها توسط دبیر کمیته ها به دفتر بهبود کیفیت گزارش ،و توسط دفتر بهبود بصورت فصلی توسط فرم مربوطه پایش و ارزیابی میشود و نتایج به کمیته مرتبط و تیم مدیریت اجرایی گزارش میشود، ودر این زمینه  اقدام اصلاحی لازم به عمل می آید.

•                    بررسی و تحلیل شاخص های کمیته ها و گزارش در تیم مدیریت اجرایی

نحوه مستند سازی سوابق جلسات کمیته ها :

•                    کمیته ها در فواصل زمانی منظم تشکیل جلسه داده و حداقل 5 صورتجلسه متوالی و اخیردر فواصل زمانی منظم نزد دبیر کمیته یا واحد بهبود کیفیت بیمارستان موجود می باشد و علاوه بر نگهداری نزد دبیر کمیته، یک نسخه به واحد بهبود کیفیت تحویل می گردد.

•                    صورت جلسات بایستی شامل حداقل های مورد انتظار فرم صورتجلسه کمیته شامل:  تاریخ و ساعت و محل برگزاری جلسه، دستور کار جلسه،  فهرست افراد حاضر و غایب، نتایج پیگیری مصوبات جلسات قبل، مباحث مطرح شده توسط اعضای جلسه، مصوبات جدید، مسئول پیگیری مصوبات، مهلت زمانی اجرای مصوبات، امضای اعضای حاضر در جلسه و ذکر اسامی اعضای غایب جلسه و اخذ امضای غایبین پس از جلسه

•                    مستندات نشان دهند که همه اعضای کمیته به ویژه اعضای جدید ( درمورد اهداف کمیته و وظایف محوله ، به خوبی توجیه شده و آموزش دیده اند ودوره توجیهی برای اعضای جدیدالورود انجام شده و حداقل شامل اهداف کمیته، شرح وظایف، آیین نامه داخلی کمیته باشد.

•                    حتما نام کمیته در بالای فرم صورتجلسه نوشته شود.

•                    نام رئیس و دبیر کمیته ذکر شود.

•                    تاریخ و زمان برگزاری حتما ذکر شود (مثلا14:30 – 12)

•                    دستور جلسه ذکر شود.

•                    خلاصه موضوعات مطروح شده توسط افراد شامل پیشنهادات و ...

•                    ذکر پیگیری مصوبات جلسه قبل و در صورت وجود گزارش اعداد و ارقام، و در انتها ذکر موارد مطروحه بصورت موردی

•                    در مصوبات جلسه برای هر مصوبه مسئول پیگیری تعیین شود ( تاحد امکان از نوشتن عبارت کلیه اعضا خودداری شود.

•                    ذکر نام خانوادگی و سمت حاضرین و غایبین الزامی است.

•                    وجود امضای رئیس بیمارستان یا جانشین تام الاختیار در صورتجلسات موید تایید مصوبات و اخذ ضمانت اجرایی است.

نحوه پیگیری مصوبات :

•                    پیگیری مصوبات جلسه ازمسئول پیگیری در طول مدت زمان مقرر و اعلام گزارش

•                    پیگیری در جلسه بعدی در صورت عدم تحقق مصوبه

•                    مستندات مربوط به  پیگیری اجرای مصوبات به صورتجلسه کمیته پیوست باشد.

•                    تک تک مصوبات جلسات بایستی توسط مسئولین پیگیری ، پیگیری شود و در صورت وجود مشکلی در جهت عدم انجام آن در اسرع وقت مراتب را به تیم مدیریت اجرایی و یا مدیریت بیمارستان گزارش نمایند.

نحوه دعوت به جلسه :

• بایستی حداکثر دو روز قبل از جلسه برای اعضاء دعوتنامه ارسال و به اطلاع اعضاء رسیده شود .
• لازم است در دعوتنامه ضمن دعوت از اعضاء دستور جلسه به اطلاع آنها رسانده شود.

  حداقل  اعضاء برای رسمیت یافتن جلسه :

جلسات کمیته ها با حضور دو سوم اعضای اصلی رسمیت پیدا می کند .

در صورت نیاز به اعضاء غیر ثابت بر حسب نیاز جلسه مربوطه 2 روز قبل از جلسه با تایید ریاست بیمارستان دعوت نامه جهت حضور در جلسه ارسال میگردد.