مديريت خطر و ايمني بيمار(Risk management & patient safety)

 مراقبت هاي سلامت به طور غير قابل اجتنابي با افزايش بروز خطر براي ايمني بيمار همراه است.

بيماران حق دارند كه انتظار داشته باشند، مراقبت از آن ها مطابق با بهترين شرايط و استاندارد ها و براساس آخرين شواهد علمي و باليني باشد.

احتمال بروز خطر به معناي امكان بروز يك حادثه ناخوشايند و يا از دست دادن (loss) است و قسمتي از زندگي طبيعي ما به شمار مي رود. ما هميشه در معرض دامنه وسيعي از موارد خطر زا هستيم و قسمت زيادي از وقتمان را در تلاش براي اجتناب از تصادف ، جراحت  و يا حوادث ناخوشايند بسر مي بريم. پيش بيني حوادث و خطرات و كاهش احتمال بروز آن ها در واقع همان مديريت خطر است.

با توجه به رويكرد سيستميك و عنايت به اين موضوع كه انسان امكان انجام خطا دارد (جايزالخطا است)، نحوه طراحي سيستم، شرايط آن و نحوه پاسخ دهي سيستم به نواقص و شكست ها، تعيين كننده نتيجه نهايي يك خطا بر روي سلامت بيمار، است. لازم به ذكر است كه خطا لزوما منجر به آسيب و صدمه نمي شود. ارزيابي حوادث نه به عنوان پيداكردن مقصر و اعمال تنبيه و سرزنش است بلكه امكان يادگيري، تشخيص و درمان يك مشكل عمده را در طراحي و كاركرد سيستم سلامت، نشان مي دهد.

انواع خطاها:

خطا ها به صور مختلف تقسيم بندي مي شوند. به منظور اينكه زمينه بحث را در حوزه خطاهاي پزشكي فراهم كنيم، مي­بايست تعاريفي از انواع خطاهاي پزشكي ارائه نمائيم. خطاها بر طبق نظر  James Reason 1990 دو نوعند :

1-  زماني كه اقدامات و فعاليت هاي انجام شده بر طبق انتظار و به شكلي صحيح و مناسب صورت نگرفته باشد.

2-  زماني كه اقدام يا عمل انجام شده از ابتدا، پايه و اساس صحيح و مناسبي نداشته باشد.

بنابراين دو تعريف اصلي در ارتباط با خطاها مطرح است يكي در مرحله برنامه ريزي و ديگري در مرحله اجرا

خطاهاي مرحله برنامه ريزي (Planning Error):

اين خطاها در حين تصميم گيري و فعاليت هاي مرتبط با حل مسئله رخ مي دهد. خطاهاي اين مرحله زماني خود را نمايان مي سازند كه پيامدهاي دلخواه براي بيماران محقق نشود. اين دسته از خطاها بعلت كمبود دانش و اطلاعات پزشكان در خصوص وضعيت بيمار، روشهاي درمان و تجويز دارو هستند. استراتژي كاهش خطاهاي مرحله برنامه ريزي،  انجام پژوهش، تحقيق، مطالعه و انجام رويه­هاي پزشكي مبتني بر شواهد است كه در اين مسير، تدوين برنامه هاي مراقبتي اثربخش به‌منظور كاهش خطر و بهبود پيامدهاي باليني بيماران از جمله روش هايي است كه توصيه مي شود.

خطاهاي مرحله برنامه ريزي ممكن است به بيماران آسيب بزند يا آنها را متحمل آسيب و خطر نكند اما آنچه بديهي است اثرات و پيامدهاي نامطلوبي است كه بدنبال خواهند داشت. براي مثال به اثبات رسيده است كه تجويز زود هنگام آسپرين بمنظور درمان MI سبب كاهش مرگ و مير مي شود و اگر براي بيماراني كه شرايط دريافت اين نوع دارو را دارند تجويز مناسب صورت نگيرد خطاي مرحله برنامه ريزي منظور خواهد شد. همچنين تجويز آنتي بيوتيك براي بيماراني كه آلرژي دارند يك خطاي پزشكي در مرحله برنامه ريزي بحساب مي­آيد. ديگر مثال هايي كه در آن برنامه ريزي مراقبت هاي درماني سبب ارتقاء ايمني خدمات براي بيماران مي­شود شامل: پروفيلاكسي مناسب آنتي بيوتيك و استفاده موثر از پروفيلاكسي به منظور پيشگيري از ترومبوآمبولي است. همچنين تخليه مداوم ترشحات حلق و حنجره بمنظور پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور از جمله اين اقدامات است. اقدامات پزشكي كه مبتني بر تحقيق، پژوهش و شواهد باليني باشد سبب كاهش خطاها و افزايش ايمني بيمار مي شود.

خطاهاي مرحله اجرا (Execution Error):

نوع دوم خطاها، به صورت غير عمد حين انجام فعاليت هاي باليني رخ مي دهند. زماني كه اين نوع از خطاها اتفاق مي افتد، خود را در ارتباط ميان بيمار و ارائه كننده مراقبت نشان مي­دهد. خطاهاي اجرايي ممكن است به علت (lapse) يا (slip) رخ مي دهد. Slip : اين خطا وقتي رخ مي دهد كه در طي انجام روتين وظايف وقفه اي ايجاد مي شود. مثلا وقتي هنگام آماده كردن دارو براي تزريق، به علت وقفه و يا حواس پرتي، دوز اشتباه در سرنگ كشيده شود.

Lapse : وقتي اتفاق مي افتد كه از يك گايد لاين پيروي نمي شود. به طور مثال وقتي يك فرد مراقب سلامت با يك وضعيت پيچيده باليني مواجه شده و از گايد لاين به علت آن كه براي مشكل پيش‌رو به راحتي قابل استفاده نيست، پيروي نمي كند. در نتيجه خطا از نوع lapse اتفاق مي افتد.Slip  و Lapse روزانه رخ مي دهند و معمولا مشكلات زيادي را باعث نمي‌شوند.   خطاهاي نوع Slip مسئول 90% خطاهايي است كه در حوزه مراقبت هاي سلامت رخ مي­دهد و علت آن شرايط و موقعيتي است كه ارائه كننده خدمات درماني در آن قرار دارد. اين نوع خطاها (Slip و lapse) در حوزه مراقبت­هاي سلامت مي­توانند نتايج مهم يا بي اهميتي براي بيماران بدنبال داشته باشند. براي مثال قرار دادن نقطه اعشار در جاي نامناسب ممكن است باعث ده برابر شدن دوز دارو شود. يا كشيدن يك مايع در سرنگ كه براي استفاده خوراكي آماده شده است ممكن است به صورت وريدي مصرف شود.

خطاهاي اجرايي در نتيجه عوامل متعددي رخ مي­دهند از جمله: حواس پرتي، وقفه در عملكرد هاي روتين، قطع  ارتباط، استرس و فراموشي. اين عوامل نيز دلايلي دارند مانند:

1.  عدم حمايت كافي قوانين، سياست ها و رويه ها براي كاهش خطاهاي پزشكي، براي مثال عدم وجود خط مشي براي چك كردن مجدد محاسبه دوز داروهاي پرخطر.

2.  كمبود دانش و آگاهي درباره جوانب خاصي از مراقبت هاي پزشكي ناشي از وضعيت يا موقعيتي ناآشنا و نامانوس كه ارائه كنندگان خدمات سلامت با آن روبرو مي شوند .كمبود اطلاعات سبب رخداد خطا در حوزه مراقبت سلامت مي شود. براي مثال زماني كه پرستاري مشغول به فعاليت در واحدي جديد با فعاليت هاي غير تكراري و نا آشنا كه آموزش كافي براي آن نديده است، مي شود، متعاقب آن با مشكلات متعددي مواجه مي­شود. اين دليل از جمله دلايلي است كه سبب بالا بردن احتمال رخداد خطا حين ارائه خدمت مي شود. علاوه بر آن، نداشتن دانش و آگاهي پرسنل در ارتباط با چگونگي كاربرد تجهيزات و ابزارهاي درماني نيز سبب حدوث خطا در بالين بيمار مي شود.

3.  زماني است كه ارائه كننده خدمات سلامت، مهارت موردنياز براي اعمال يك مداخله مشخص درماني را به علت نداشتن تحصيلات و تجربه در آن زمينه خاص، نداشته باشد و نتيجتاً خطايي كه رخ مي‌دهد، سبب انجام نادرست عملكرد مي‌شود.

انواع خطاها

خطاي فعال (Active)/  خطاي مخفي (latent):

طبقه بندي ديگري كه براي خطاها مي­توان ذكر كرد تقسيم بندي انواع خطاها به دو گروه فعال و مخفي است. افراد از خطاهاي فعال آگاهي بيشتري دارند زيراكه اين دسته خطاها بيشتر به چشم مي­آيند و نتايج فوري روي بيماران مي­گذارند. خطاهاي مخفي در نتيجه يكسري فاكتورهاي سازماني مانند ساختار، محيط، تجهيزات، فرايندها، فرهنگ، مقررات و مديريت بوقوع مي­پيوندند. اين دسته از خطاها كه اغلب ريشه در فرهنگ سازماني دارند ممكن است سالها مخفي بمانند، تا زماني كه مجموعه­اي از شرايط اجازه بدهند تا خطا خود را آشكارا كند. مثال هايي از خطاهاي مخفي در ارائه دارو را مي توان به شرح ذيل بيان داشت:

1.  عملكرد بي ثبات و متغير داروخانه ها در انبار‌داري دارو هايي كه اسامي مشابه يا اشكال مشابه دارند.

2.  نبود سياست­هايي براي برچسب زدن دارو ها با نام هاي ژنريك و تجارتي.

3.  عدم وجود خط مشي براي محاسبه دوزاژ دارو براي داروهاي پرخطر يا بيماران آسيب پذير.

4.  استفاده پاره وقت از پرسنل آموزش نديده.

%D)�يست خطاهاي فوق الذكر زماني كه تمامي جوانب مربوط به ايمني بيمار لحاظ شود حتي از اين هم گسترده تر خواهد بود. گفتني است خطاهاي مخفي مي توانند تحت شرايط مقتضي به خطاهاي فعال تبديل شوند. به عبارت ديگر خطاهاي مخفي با عنوان اتفاقاتي شناخته مي شوند كه منتظر وقوع هستند، درحاليكه خطاهاي فعال نقطه توجهي براي شروع تحليل ريشه اي بوده و اغلب با تجزيه و تحليل عوامل موثر در وقوع خطا به روش تحليل ريشه اي وقايع (Root Cause Analysis) ، مجموعه اي از عوامل بروز خطا شناسايي مي­شوند.

انواع خطا

خطاهاي عمدي (Intentional) / سهوي (Unintentional):

طبقه بندي ديگري كه در ارتباط با خطاها مطرح است، خطاهاي برنامه ريزي و اجرايي است كه خطا در آن مي­تواند عمدي يا سهوي در حيطه برنامه ريزي و اجرا باشد. خطاهاي عمدي اغلب ناشي از روحيه و عوامل انگيزشي كاركنان است كه با سيستم­هاي مديريتي / رهبري يا فرهنگ سازماني در ارتباط است. تخلفات ممكن است در نتيجه بار كاري زياد و مدت زمان محدود براي انجام كار بوده و سبب نقض قوانين، مقررات و رويه هاي اجرايي مي شود. نقض قانون امكان دارد بعلت قانون شكني ، انجام اقدامات غير ايمن و عمدي، استفاده از الكل و مواد مخدر، بكارگيري پرسنل غير آموزش ديده يا حوادثي باشد كه سوء استفاده از بيماران را سبب شود. اين گونه خطاها ، بجاي استفاده معمول از روش )RCAتحليل ريشه اي وقايع) براي بررسي و تحليل خطا، از طريق مديريت و مسئولان قانوني مجاز ، اداره و كنترل مي شوند. تمامي خطاها به صدمه / آسيب منجر نمي­شوند. خطاهايي كه به صدمه، آسيب يا جراحت منجر مي شوند گاهي اوقات از آنها با عنوان وقايع ناخواسته قابل پيشگيري ياد مي شود. وقايع ناخواسته آسيبي است كه در نتيجه مداخله پزشكي رخ مي دهد و وابسته به وضعيت بيمار در زمان بستري نيست. در حوزه مراقبت هاي باليني، آسيب هاي قابل پيشگيري در حدود 3 تا 4% از بيماران بيمارستان را در بر مي­گيرد. از جمله اين آسيب ها، تجويز دارو به بيماراني است كه نسبت به دارو آلرژي و حساسيت دارند. آسيب ديگر زماني است كه پيش از انجام عمل جراحي، آنتي بيوتيك پروفيلاكسي به فرد مربوطه تزريق نشود. هر دوي اين موارد را جزو خطاهاي پزشكي بشمار مي­آورند. آسيب غير قابل پيشگيري مي­تواند شامل تجويز يك داروي جديد به بيماري باشد كه آن دارو را قبل از اين دريافت نكرده است ولي بعد از مصرف آن دارو بدن وي واكنش نشان مي دهد.

چرا خطا ها اتفاق مي افتند؟

به طور مرسوم، خطاها به صورت يك حادثه منفرد (خطاي فعال) ديده شده و  در سطح ارتباط مستقيم بين بيمار و ارايه دهنده خدمت رخ داده و بعد از وقوع آن اناليز مي شوند. در حالي كه در رويكرد جديد براساس مدلهايي كه در سيستم هاي نيروي هوايي و نيروگاه هاي اتمي وجود دارد استفاده مي شود. در اين رويكرد وجود چندين لايه دفاعي براي به حداقل رساندن و يا پيشگيري از بروز خطا طراحي مي شود نه آن كه فقط يك عامل به تنهايي به عنوان عامل بروز خطا تلقي شود. اين مفهوم، وجود سيستم دفاعي متعدد و يا Multiple Defense را مطرح مي كند كه به منظور جلوگيري يا كاهش بروز خطا ها، طراحي شده است وبه مدل پنير سوييسي)  Swiss Cheese Model ) معروف است. هر لايه از اين مدل مانند يك لايه محافظ و دفاعي تلقي مي شود.(18) اين مدل لايه هاي دفاعي سيستم را به لايه هاي پنير  تشبيه مي كند كه هر كدام از اين لايه ها سوراخهايي دارند كه نشان دهنده نقص در ايمني هستند. حضور يك سوراخ در يك لايه ممكن است باعث حادثه ناگواري نشود چون لايه هاي ديگر به عنوان محافظ عمل مي كنند. ولي اگر سوراخ هاي هر لايه در امتداد هم قرار گيرند، خطا به وقوع مي پيوندد كه نشان از نبود لايه هاي دفاعي براي پيشگيري از بروز خطا بوده است. در اين مفهوم از ديدگاه وجود عوامل كمكي متعدد در بروز خطا حمايت مي شود. شكل زير وقوع يك خطا را با استفاده از مدل پنیر سوییسی مشاهده ميكنيد. پزشك و داروساز به بيمار داروي ديورتيك تجويز مي كنند بدون اينكه اطلاعات كافي در خصوص مصرف دارو را به او بدهند. در نتيجه بيمار دارو را در ساعات بعد از ظهر مصرف كرده و به علت بيدار شدن مكرر براي ادرار كردن در طول شب ، خودسرانه دارو را قطع مي كند و پزشك نیز بيمار را پيگيري نمي كند و اين مسئله منجر به بستري شدن بيمار مي شود.

مثال ديگر در خصوص خطاي «انجام عمل جراحي در محل اشتباه» عوامل كمك كننده متعددي شامل محدود بودن وقت، وجود جراحان متعدد، انجام روش هاي جراحي متعدد روي يك بيمار، تجهيزات غير معمول و وضعيت فيزيكي بيمار مي تواند منجر به بروز خطا در محل عمل جراحي بيمار شود.

مفهوم ديگر در نحوه قضاوت در خطاها مفهوم «قابل مشاهده بودن» و يا Visibility است. اين مفهوم در رابطه با مشهود بودن خطا است. مراقبت كنده سلامت به وسيله ديگران تنها فرد مقصر در نظر گرفته مي شود، بدون آن كه   بیش از 90% موارد خطا مربوط به مشکلات سازمانی نظیر فرهنگ غالب بر سازمان، رویه های  مدیریت، ساختار، فرآیند و نحوه هماهنگی های درون بیمارستان است و کمتر از 10% با مشکلات فردی و تجهیزات رابطه دارد. بنابر این جا دارد که با شناسایی خطا ها و طبقه بندی آنها به کشف عوامل خطر ساز سیستمیک بپردازیم و از مچ گیری افراد و تنبیه آنها حذر کنیم.

مديريت خطر  و مراحل آن :

وجود خطر يك جزو اجتناب ناپذير از زندگي است و بطور كامل نميتوان آن را حذف كرد ولي ميتوان آنرا به حداقل رساند . همه جنبه هاي مراقبت هاي سلامتي نیز همراه با خطر است .

درگذشته مديريت خطر در محیط باليني با نگاه reactive یا واكنشي،  بررسي مي شد يعني اين كه پس از بروز واقعه به تحليل علل و عوامل آن پرداخته مي شد تا از تكرار مجدد آن جلوگيري به عمل مي آمد ولي اكنون تأكيد بر شيوه پيشگيرانه يا proactive بوده كه در اين شيوه احتمال خطر پذيرفته شده وبه طور مناسب قبل از وقوع خطر،  مديريت مي شود.

در واقع خطر ، احتمال ايجاد يك اتفاق، ناخوشي ويا از دست دادن بوده كه به طور مداوم با آن مواجه هستيم. مانند مخاطرات موجود در جاده ها، محل کار، منزل و  .....    و ما پيوسته تلاش  ميكنيم  كه از آنها اجتناب كرده و يا به حداقل برسانيم. فرايند مديريت خطر باليني درمورد طراحي، سازماندهي و تعيين مسير يك برنامه است كه شناسايي، ارزيابي ونهايتا كنترل خطر را شامل مي شود.

 اين فرايند شامل سلسله مراتبي است كه مي توانند با يكديگر هم پوشاني داشته باشند و معمولا يكپارچگي بين همه مراحل وجود دارد.

v    مرحله اول :  ايجاد زمينه مناسب

براي مديريت خطر بايستي مشخص شود كه چگونه اين خطرات مديريت شوند. برای مدیریت خطر باید مسايل اقتصادي، سياسي و قانوني در نظر گرفته شود. معمولا ذينفعان متفاوتي با نيازهاي متفاوتي وجود دارند. پس ضروري است كه به نيازهاي اين افراد به طور مناسب پاسخ داده شود.

v    مرحله دوم :  شناسایی ریسک

متدهای زیادی جهت شناسایی ریسک وجود دارد و این متد ها بصورت ترکیبی وجود دارد. در اين مرحله در واقع پس از بررسي سير فرايندها و فعاليت هاي لازم و نقش افراد در انجام آن ها و با توجه به شرح وظايف شغلي افراد، مبادرت به شناسايي خطراتي مي نماييم كه در هنگام اجراي اين وظايف ممكن است رخ دهد و آن ها را ليست كرده و به احتمال و شدت وقوع خطرات توجه مي نماييم. منطقی است که بلافاصله بعد از شناسایی ریسک آنرا بطور مناسب مدیریت کنیم . رويكرد معمول براي درنظر گرفتن حوادث ناخواسته، توجه به حوادث بعد از وقوع است. به طور مثال خطر عوارض استفاده از داروها، بعد از وقوع آن ها، توسط پرسنل درماني و یا براساس اظهارات بيماران و جبران خسارت آنها بیان می شود. حوادثي كه با خسارت مالي بيشتري همراه است، فراواني كمتري نسبت به حوادثي دارند كه توسط پرسنل و بيماران اظهار مي شوند. بنابراين اگر فراواني يا شدت خطا را به تنهايي در نظر بگيريم، احتمال تخمين كمتر يا بيشتر از حد، خواهيم شد.

v    مرحله سوم: آناليز خطر

پس از شناسايي خطر، به منظور تعيين فعاليتي براي كاهش آن، آناليز صورت گيرد. ايده ال اين است خطراز بين برود ولي معمولا اين هدف قابل دستيابي نیست و تلاشها بايد در جهت كاهش آنها صورت گيرد. احتمال و شدت خطر را بايد در نظرگرفت. خطرات باليني نادر ولي جدي مثل ديسكرازي خوني كه به دنبال برخي داروها رخ ميدهد را بايد در كنار خطرات شايع ولي كمتر جدي مانند واكنش آلرژ‍يك پوستي، در نظر گرفت.. به طور مثال ممكن است امكان پذير نباشد، فردي را كه احتمال ديسكرازي خوني به دنبال مصرف دارو دارد، را شناسایی كرد. پس بايد احتمال بروز آن را پذيرفت. گرچه تعداد زيادي از حوادث خفيف ممكن است به عنوان خطرهاي عمده وغير قابل قبول در نظر گرفته شوند. در نتيجه گفته مي شود كه از مصرف اين دارو بايد اجتناب شود مگر اينكه استفاده از آنها اجباري باشد.

پس فاكتورهايي را كه باید در آناليز خطر در نظر داشت عبارتند از:

·       احتمال رخداد حادثه

·       هزينه حادثه در صورت وقوع (چه مادی وچه غير مادی)

·       دردسترس بودن روشها براي كاهش احتمال رخداد يك حادثه

·       هزينه راه حل هاي موجود كاهش خطر (مادی وغيره)

v    مرحله چهارم: برخود با خطر

دامنه اي از انتخابها براي مقابله با خطرات باليني قابل دسترس است.  تصميم گيري بايد براساس هزينه مالي مقابله با خطر و هزينه بالقوه جبران آن خطر، استوار باشد. هزينه جلوگيري از يك حادثه شديد ولي نادر ممكن است بسيار بيشتر از هزاران حادثه خفيف باشد.

شيوه هاي متعدد براي مقابله با خطر:

الف- كنترل خطر:

در مورد خطرهاي غير قابل حذف، گامهاي پيشگيرانه بايستي به منظور به حداقل رساندن احتمال بروز آن از طريق استفاده از راهنماهاي باليني، پروتكل ها و سير مراقبت (care pathways) برداشته شود. مانند استفاده ازگايدلاين براي پيشگيري از ترومبوز پيش از عمل جراحي به منظور كاهش خطر ترومبوز عروق عمقي و آمبولي ريه.

ب-  پذيرش خطر:

در مواردي كه وقوع خطر غير قابل اجتناب باشد، حداقل اين خطر بايد شناخته شود و يك گام جلوتر از اين گونه خطرات باشيم. یک مثال، خطر غير قابل اجتناب خرابي هر گونه تجهيزات مانند پمپ انفوزيون و تدارك يك وسيله پشتيبانی در صورت بروز نقص فني است.

ج- اجتناب از خطر:

اين امكان وجود داردكه با فهم علل بروز خطر و انجام عملكرد مناسب، از خطري اجتناب كرد. به طور مثال متوجه شويم كه داروهاي مختلف بسته بندي مشابهي داشته باشند مانند سرم هاي كلريد پتاسيم همراه با 5% گلوكز وسرم كلريد سديم همراه با 10% گلوكز كه بسته بندي يكساني دارند. پس با بسته بندي دارويي به گونه اي كه دارو ها به طور واضح از هم قابل تشخيص باشند، از بروز خطرات احتمالي اجتناب کنیم.

د- كاهش و يا به حداقل رساندن خطر:

درمواقعي كه نتوان خطري را حذف كرد مي توانيم عواقب و عوارض بالقوه آن را محدود كنيم. اين يك ديدگاه اساسي در مديرت خطر محسوب مي شود و شامل آموزش (هر دو گروه ارائه دهندگان خدمت و بيماران)  و استفاده از راهنماي باليني وخط مشي است. به طور مثال كاهش تجويز داروي نامناسب به وسيله استفاده از راهنماهاي باليني و آموزش به پزشكان .

ه- انتقال خطر:

به معني جابجايي خطر به موقعيت ديگر است. مانند انتقال بيماران مشكل دار و با احتمال خطر بالا به مراكز تخصصي و يا در مواقعي كه خطرات به راحتي مديريت نشوند با كمك بيمه ، مي توان آنها را پوشش داد.

v    مرحله پنجم: ارزيابي مديريت خطر

در اين مرحله اثربخشي رويكردهايي كه براي شناسايي، آناليز و مديريت خطر به كاررفته است، مرور وارزشيابي مي شود. نقش مميزي باليني در اين مرحله ضروري است چون استانداردهاي مديريت درمان، تعيين و پايش مي شوند تا درجه تطابق با اين استانداردها مشخص شود. پس از تعيين مشكل، مهم این است که يك محيط با حداقل سرزنش"low blame" ايجاد شود تا افراد بتوانند صادقانه عقيده خود را بيان كنند و پيشنهاداتي را براي چگونگي كاهش خطر در آينده ارائه دهند.

در نهايت كليه مراحل بالا بايستي در تمامي سازمان و حتي در سازمان هاي مرتبط، اطلاع رساني شده و منجر به يادگيري از درس هاي گرفته شده، شود.

نيازهاي اساسي براي يك مديريت خطر باليني موفق:

·       رهبري همراه باالتزام به ارتقا ايمني بيمار

·       خط مشي و استراتژي واضح

·       محيط سازماندهي شده با در نظر گرفتن ايمني بيمار به عنوان يك مقوله مهم و پاسخگو اما بدون سرزنش

·       منابع كافي براي حمايت فرايندها و پاسخگويي به فرايندها

·       ارزشيابي به منظور اطمينان از اجراي مديريت خطر

يادگيري از خطاها:

يك جزء اساسي براي ارتقاي ايمني بيمار، گزارش حوادث است. گزارش حوادث به تنهايي ايمني بيمار را ارتقا نمي بخشد. بلكه يادگيري از خطاهاست كه امري اساسي است. اين يادگيري هاست كه بايد انتشار يابد و اجرا شود تا از وقوع حوادث مشابه در آينده جلوگيري كند و بهتر است كه اين امر در تمامي سيستم مراقبت سلامت اجرا شود.

جهت شناسايي خطاها، روش هاي مختلفي وجود دارد. اين روش ها يمي تواند شامل، بررسي پرونده ها، گزارش دهي خطاها، استفاده از تجربيات بيماران، بررسي شاخص هاي ايمني بيمار، بررسي شكايات و نتايج رضايتمندي بيماران باشد. يكي از روش هاي شناسايي خطا همان گزارش دهي خطاها است كه بايد ارتباط آن با سطوح بالاتر، تعريف شود.

طراحي ايده ال براي يك سيستم گزارش دهي خطا مي تواند شامل موارد زير باشد:

1-  كليات طرح:

·       هيچ عواقبي متوجه گزارش دهنده نشود.

·       تمام خطاها حتي موارد نزديك به خطا (near miss)، گزارش شود.

·       از توصيه هايي كه براي اصلاح داده مي شود، فيدبك گرفته شود.

2-  جمع آوري داده:

·       فرمهاي گزارش خطا را تهيه كرده ودر اختيار كساني قرار دهيد كه دوست دارند در اين زمينه همكاري كنند.

·       اجازه تماس بعدي با گزارش دهنده خطا به منظور روشن شدن جزييات گزارش بدهيد در عين حال كه ناشناس بودن فرد را حفظ مي كنيد.

·       بر توصيف مراحل رويداد خطا تاكيد كنيد.

·       از يك سيستم كامپيوتري آنلاين براي تسهيل گزارش دهي، استفاده كنيد.

3-  مرحله تحليلي:

·       داده ها را از تمام افرادي كه به نوعي در حادثه درگير مي باشند، جمع آوري کنید.

·       در موقع رخداد يك حادثه واحد، تمام سيستم را در نظر بگيريد.

·       حوادث را براساس محلي كه اتفاق مي افتند، طبقه بندي كنيد.

·       حوادث را بر حسب رويكرد قابل قبول تقسيم خطا،  طبقه بندي كنيد.

·       مشكلات شايع در يك بخش را شناسايي كنيد.

4-  مداخله:

·       نقص هاي زمينه اي سيستم را به وسيله آناليز تمامي خطاها پيداكنيد.

·       محيط هاي مستعد خطا را براي انجام مطالعات اضافي مورد هدف قرار دهيد.

·       اقدامات اصلاحي اجرا شده را براي بررسي اثر بخشي آنها، پیگیری كنيد.

·       استراتژي مداخلات را به وسيله يك تيم چند منظوره،  مشخص كنيد.

·       براي تصميم گيران و سياست گزاران توصيه هايي داشته باشيد.

تحليل ريشه اي وقايع: (root cause analysis)

يك تكنيك براي درك سيستماتيك علت وقوع یک حادثه است كه فراتر از درگير كردن شخص یا اشخاص بوده و علل زمينه اي و محيطي كه حادثه در آن رخ ميدهد را نيز در برميگيرد. تحليل ريشه اي علت، به صورت گذشته نگر و چند منظوره، سلسله مراتب حوادث را طراحي كرده  و از زمان حادثه به عقب برمي گردد و اجازه می دهد كه علل واقعي يك حادثه شناخته شود. بنابراين سازمانها مي توانند بدين ترتيب از خطاهای به وقوع پیوسته، يادگيريهايي داشته و عملكرد مناسب را اعمال كنند.

برای مدیریت خطا های پزشکی گامهای زیر پیشنهاد میگردد: