اثربخشي باليني (Clinical Effectiveness)

"استفاده از بهترین دانش  به دست آمده از پژوهش ، تجربه بالینی و ترجیحات بیمار برای رسیدن به نتایج مطلوب در روند مراقبت از بیماران"

چارچوب این فرآیند را اطلاع رسانی ، تغییر و پايش تشكيل مي دهد. اثربخشی بالینی و ممیزی بالینی از اجزاء اساسی حاكميت  بالینی به منظور بهبود و تضمین کیفیت هستند. هدف اثربخشی بالینی  كه در قالب عملکرد بالینی مبتنی بر شواهد ايجاد مي شود، بهبود در ارائه خدمات است. اثربخشی بالینی در مورد انجام کار درست، در زمان مناسب،  برای بيمار مناسب بوده و با بهبود  کیفیت و عملکرد ارتباط دارد.اثربخشی بالینی دامنه اي ازفعاليتهاي ارتقا كيفيت است و شامل:

·  شواهد، راهنماهاي باليني و استانداردهايي براي تعيين و اجراي بهترين عملكرد

·  ابزار ارتقاي كيفيت (مثل مميزي باليني، ارزشيابي) به منظور بازنگري و ارتقاي درمانها و خدمات

·  سيستم اطلاعاتي براي ارزيابي عملكرد جاري و تدارك شواهدي براي ارتقاء

·       ارزيابي شواهد از نظر هزينه- اثربخشي

·  ارتقا و استفاده از سيستمها و ساختارهايي كه يادگيري درون سازماني را توسعه مي بخشد.

اثر بخشی بالینی حاصل کاربرد بهترین دانش برگرفته از پژوهش روزآمد و تجربه، برای انجام فرآیند صحیح بالینی و دستیابی به نتایج بالینی مطلوب برای بیمار است[1]. همچنین اثربخشی بالینی حکایت از  مطلوبیت نتایج کاربرد یک دارو یا روش تشخیصی درمانی در تولید بهترین نتایج بالینی در بیمار می کند.

اصطلاح طبابت مبتني بر شواهد ( Evidence Based Medicine (EBM در سال 1992 توسط G. Guyatt  و  همكارانش از دانشگاه مك مستر كانادا مطرح شد و آوازه آن بطور فزاينده‌اي به دانشكده‌هاي پزشكي در سرتاسر جهان رسيده است. بطوريكه به مقاله‌اي كه در سال 1992 به معرفي پزشكي مبتني برشواهد پرداخت، تا سال 2004، 13000 بار رفرنس داده شده‌است. پزشكي مبتني برشواهد ادغام بهترين شواهد از پژوهش‌هاي باليني ، تجربیات باليني و شرايط و ترجيحات بيماران است. مقصود از بهترين شواهد پژوهشي، شواهدي است كه از پژوهشهاي باليني با حداقل خطا بر روي بيماران بدست مي‌‌‌آيد و كارآمدي و بي‌خطري رژيم‌هاي درماني، پيشگيري، ... و ارزش تستهاي تشخيصي يا ... را در تغيير مورتاليتي، موربيديتي يا كيفيت زندگي بيمار در بر مي‌گيرد. در حقيقت پزشكي مبتني بر شواهد مي‌آموزد كه چگونه استفاده‌كنندگان خوبي از اطلاعات باشيم. علت نياز به يادگيري مهارتهاي پزشكي مبتني بر شواهد اين است كه اولا اطلاعات پزشكي حجم خيلي زياد دارند و به سرعت در حال افزايشند. دوما پزشكان زمان كمي را مي‌توانند به مطالعه اختصاص دهند. در حاليكه تجديد اطلاعات به سرعت صورت مي‌گيرد، هم چنین پزشكان نمي‌توانند همان روشهاي تشخيصي و درماني زمان فارغ‌التحصيلي خود را ادامه دهند. چه بسا درمان انتخابي براي يك بيماري با مطالعات جديدتر ثابت مي‌شود كه بي‌اثر يا حتي مضر بوده‌است. مطالعات نشان داده اند كه براي دريافت حدود %95 اطلاعات بايد هفتگي 20 ژورنال مطالعه نماييم كه مسلماً به انجام رساندن آن غير ممكن است. ضمن اينكه مطالعات نشان مي‌دهد دوره هاي بازآموزي رايج، كارآيي كافي ندارند‍، پس نيازمند آموختن روشهايي براي آموزش مداوم در تمام عمر هستيم. اطلاعات پزشكي از درجه اعتبار متفاوتي برخوردارند ولي پزشكان امكان كافي براي نقد اطلاعات و جدا كردن اطلاعات معتبر از غير معتبر را ندارند. بعلاوه مطالعات نشان مي‌دهد پزشكان ديد روشني نسبت به اصطلاحات مورد استفاده در مقالات ندارند، در حاليكه دانستن اين اطلاعات مستقيما در عملكرد باليني آنان تاثير مي‌گذارد. حتي در مورد جديدترين ‌کتاب ها نيز چندين سال بين ورود نتايج تحقيقات و گنجاندن آن در كتاب وجود دارد. نتيجه اينكه قسمت قابل توجهي از کتاب هاي ما بخصوص در زمينه درمان عقب تر نتايج تحقيقات هستند. پزشكي مبتني بر شواهد ابزارهايي ارائه مي‌دهد كه مي‌تواند با مسائل ذكر شده مقابله نمايد، EBM نشان مي‌دهد كه چطور مي‌توان در حداقل زمان، اطلاعات ارزشمند باليني را يافت، نقد نمود و چطور مي‌توان آن را در شرايط منحصر به فرد هر بيمار بكار برد. با اين روش مداخلات تشخيصي و درماني معمولا زماني بكار مي‌روند كه كارايي آنها كاملا ثابت شده باشد و از مداخلات مضر يا بي‌اثر جلوگيري مي‌شود.

پزشکی مبتنی بر شواهد مراحل زير را در برخورد با يک مسئله طي مي کند:

1. طراحي يک سوال قابل پاسخگويي

2. جستجوي اطلاعات

3. ارزيابي نقادانه اطلاعات بدست آمده و سنتز آن ها

4. به کار گيري اطلاعات

5. ارزيابي نهايي

EBM  ادعا مي کند که مي تواند خطاهاي باورهاي ما را پيدا کند و نتيجه آخرين تلاشهاي معرفت بشري يعني بهترين و به‌روز ترين شواهد را در حيطه هاي پزشکي در اختيار ما قرار دهد. زمانی كه سه جزء بهترين دانش موجود، مهارت باليني پزشك و ارزش ها و ترجيحات بيمار به یكدیگر بپیوندند، پزشك و بیمار پيوندي را ایجاد می‌نمایند كه نتایج بالینی و كیفیت زندگی بيمار را بهبود می‌بخشند. اين سه جز به شرح زير هستند:

1- بهترین دانش موجود (شاهد)، همان تحقیقات بالینی رایج است كه جهت تعیین درستی و دقت تست‌های تشخیصی، اندازه‌گیری میزان تاثیر و مفید بودن رژیم‌های درمانی، و مانند آن صورت می‌پذیرد. شواهد جدید حاصل از تحقیقات بالینی، نه تنها تست‌های تشخیصی و درمان های قبلی را بررسي و در صورت لزوم با شواهد جدیدی كه دقیق‌تر و مطمئن‌تر هستند، جایگزین می‌سازند.

2- مهارت بالینی پزشك، همان تخصص و قدرت تشخیص سریع علائم بیماری، خطرات و فوائد مداخلات ممكن، ارزش‌های فردی و انتظارات بیمار از پزشك بوده و با تكیه بر تجربیات بالینی او است.

3- ارزش‌های بیمار، همان ترجیحات، نگرانی‌ها و توقعات خاص هر بیمار است كه از نظر بالینی اهمیت داشته و بایستی در هنگام اخذ تصمیمات بالینی به آنها توجه نمود.

مهم‌ترین دلایل نیاز به طبابت مبتنی بر شواهد عبارتند از:

·       نیاز روزمره به اطلاعات قابل اطمینان

·       ناكافی بودن منابع رایج و سنتی كه تاریخ گذشته هستند

·       به روز كردن اطلاعات پزشكان

شواهد بالینی را مي توان از طرق مختلفي به دست آورد. اين روش ها به ترتیب قوت و قابلیت اعتماد از بالا به پایین عبارتند از :

§       راهنمای طبابت بالینی

§       مرور نظام مند شواهد -گزارش ارزیابی فن آوری سلامت

§       کارآزماییهای بالینی تصادفی

§       کارآزماییهای بالینی غیر تصادفی

§       مطالعات نیمه تجربی

§       مطالعات موردی- مطالعات همبستگی- مطالعات غیر تجربی

راهنماهای باليني (Guidelines):

توصيه هاي ساختار مندي كه به پزشك و بيمار در تصميم گيري مناسب براي مواجهه با يك شرايط باليني خاص كمك مي كنند. در صورتيكه صحيح، علمي ومتناسب با جامعه هدف تدوين شوند، منجر به ارتقا كيفيت وحتي كميت خدمات سلامت مي شوند. تدوين راهنماهاي باليني معمولاً در دو قالب نگارش راهنماهاي باليني اصيل(original) ويا بومي سازي (adaptation) راهنماهاي باليني صورت مي گيرد. اكثر راهنماهاي باليني موجود كه در نتيجه جستجوهاي معمول به دست مي آيند، در دسته راهنماي باليني اصيل هستند ولي اعتقاد بر اين است كه در كشورهاي در حال توسعه مانند كشور ما بومي سازي راهنماهاي بالينی در كوتاه مدت و ميان مدت مي تواند راه‌كار مناسبي باشد تا اين كه مهارت هاي لازم و كافي جهت توليد راهنماهاي باليني اصيل ايجاد شود. چون در تدوين يك راهنماي باليني اصيل علاوه بر احاطه علمي كامل به موضوع مورد نظر و در واقع صاحب نظر بودن در آن حيطه، لازم است كه تدوين كنندگان به دانش وعلوم متدولوژيك وسيع ومتنوعي مجهز باشند و از آن مهمتر تدوين يك راهنماي باليني اصيل نياز مند پشتوانه اي غني از مطالعات اپيدميولوژيك، كار آزماييهاي باليني، مطالعات مروري و متااناليزهايي است كه لازم است از قبل انجام شده باشد. بنابراين در حال حاضر بومي سازي راهنماهاي باليني مي تواند كارساز باشد.مفهوم بومي سازي راهنماي باليني از اين تفكر سرچشمه گرفته است كه در اكثريت حيطه هاي مورد نظر، راهنماي باليني مختلف ومتنوعي در نقاط مختلف دنيا تدوين شده است و كافي است كه از اين ميان، راهنماي باليني معتبر با بيشترين شباهت ممكن با شرايط تدوين راهنماي باليني مورد نظر، جستجو و انتخاب شده و سپس متناسب با همان شرايط بازنويسي و به اصطلاح بومي سازي شود. در اين زمينه بهتر است كه حداكثرتعداد ممكن از راهنماي باليني مناسب مورد استفاده قرار گيرد تا نكته اي حذف نشود. هم چنين مجدداً تأكيد مي شود كه نزديكي و شباهت راهنماي باليني انتخاب شده با شرايطي كه قرار است براي آن بومي سازي شود بسيار حائز اهميت است. اين شباهت به خصوص در زمينه كاربران راهنماي باليني (ارائه دهندگان خدمات سلامت كه قرار است از راهنماي باليني استفاده كنند مثلاً پزشكان عمومي شاغل در اورژانسها)، جامعه هدف راهنماي باليني (افراديكه راهنماي باليني با هدف ارتقا سلامت انها نگارش شده است) از نظر جغرافيايي، اقتصادي و... بايد مورد توجه ويژه قرار گيرد. نكته بسيار مهم ديگري كه در تدوين راهنماي باليني و به خصوص بومي سازي آنها از اهميت بسياري برخوردار است، بحث به اجماع رساني است. مطلوب است كه در مورد تك تك توصيه هاي يك راهنماي باليني ميان صاحبنظران آن حيطه، اجماع واتفاق نظر وجود داشته باشد و اين امر در بومي سازي راهنماي باليني و به ويژه درشرايطي كه شواهد كافي براي يك توصيه وجود ندارد، اهميت دوچندان مي يابد. درتدوين تك تك توصيه هاي يك راهنماي باليني باليني بايد به هزينه ها توجه نمود وسعي در كاهش هزينه ها (بدون وارد آوردن آسيب به كيفيت خدمات ارائه شده) داشت. در واقع يكي از دلايل بومي سازي راهنماي باليني، تطابق توصيه هاي آنها با شرايط اقتصادي جامعه هدف است. پس از تدوين راهنماي باليني گام ضروري بعدي اجرايي نمودن آنها است. انتشار يك راهنماي باليني به عنوان گام اول اجرايي نمودن آن نكته اي است كه نبايد از نظر دور نگهداشته شود. مرحله پس از اجرايي نمودن يك راهنماي باليني، بررسي آن از نظر ميزان تناسب واثر بخشي خواهد بود. مميزي باليني از ابزارهاي ارتقا كيفيت خدمات سلامت است كه مي تواند به عنوان ابزاري براي اين منظور نيز مورد استفاده قرار گيرد. تدوين استانداردها معمولاً براساس راهنماي باليني علمي و مورد توافق صورت مي گيرد و درواقع راهنماي باليني نقش بسيار مهمي در چرخه هاي  مميزي باليني دارند. از سوي ديگر در حين انجام فرايند تدوين استانداردها وانجام مميزي براساس آنها، تا حدود زيادي مي توان تناسب واثربخشي يك راهنماي باليني را نيز بررسي و ارزيابي نمود. (مميزي باليني در بخش بعد توضيح داده مي شود.)

برای کمک به تصمیم گیریهای بالینی مبتنی بر شواهد اقدامات زیر را انجام دهید: