فرم اهدا اعضا
 فرم اهداء اعضاء

لطفادرتکمیل اطلاعات خوددقت کرده وتمام اطلاعات رابه صورت فارسی تکمیل نمایید.


 نام و نام خانوادگی
 نام پدر
 شماره شناسنامه
 محل تولد
 تاریخ تولد
 میزان تحصیلات
 شغل
 استان محل سکونت
 شهرستان محل سکونت
 نشانی
 کدپستی
 شماره تماس
 کد ملی
 گروه خونی

 همه اعضا و نسوج قابل اهدا
 		 نسوج
 قلب  ریه
 کبد  کلیه ها