دانشگاه علوم پزشكي سبزوار - فرم رسیدگی به شکایات داروئی

فرم رسیدگی به شکایات داروئی

	دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی سبزوار معاونت غذا و دارو فرم رسیدگی به شکایات
1- مشخصات شاکی :
نام و نام خانوادگی :	*	فرزند :		متولد:
آدرس کامل :
تلفن محل سکونت :		تلفن همراه:	*	ایمیل:
2- موضوع شکایت :
تاریخ شکایت :		نام داروخانه :	*
آدرس داروخانه :
شرح کامل شکایت :	*
نام داروها با ذکر مشخصات:
نام دارو / فرآورده	شکل داروئی	تعداد	شرکت سازنده (وارد کننده)	تاریخ انقضاء	مبلغ (به ریال)
*	*	*	*	*	*







2- مشخصات کارشناس مسئول پیگیری : (این قسمت توسط دانشگاه تکمیل می شود)
نام و نام خانوادگی کارشناس مسئول :			پست سازمانی :
نتیجه کارشناسی و بررسی:
شرح پیگیری و اقدام: