:سوالات رایج

1-  در خدماتي كه داراي سه كد مي‌باشند؛ آيا هزينه دارو و لوازم مصرفي قابل اخذ مي‌باشد؟

بله، طبق كد تعديلي (27-)، كد سوم (جزء فني) شامل هزينه نگهداري، تعمير تجهيزات، فضاي فيزيكي، هزينه استهلاك و سود سرمايه مرتبط با تسهيلات مورد نياز براي ارائه هر خدمت است و ساير هزينه‌ها مانند دارو و لوازم مصرفي پزشكي به طور جداگانه قابل محاسبه و درج در صورتحساب بيماران خواهد بود.

 2- آيا در كلينيك‌هاي ويژه دانشگاه، مطب، درمانگاه و مراكز جراحي محدود (دي كلينيك) نیز استفاده از كدينگ و ارزش نسبی مندرج در كتاب جدید ارزش نسبي الزامي است؟

بله، با توجه به بند (هـ) ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، رعایت ارزش‌هاي نسبي و كدينگ ملي خدمات كه در كتاب ابلاغي مهمور به مهر هيات محترم وزيران مي‌باشد؛ براي بخش دولتي، عمومي غيردولتي و خصوصي در بخش سرپايي و بستري الزامي است.

 3- نحوه محاسبه جزء فني توسط بيمه‌های مختلف چگونه خواهد بود؟

براي محاسبه جزء فني هر خدمت، ملاك كد تعديلي (27-) است كه براي سازمانهاي بيمه‌گر پايه به طور مشابه محاسبه مي‌گردد و در خصوص بيمه‌هاي تكميلي طبق قرارداد مربوطه و با رعايت سقف تعرفه بخش خصوصي و ارزش‌هاي نسبي مندرج دركتاب ارزش نسبي محاسبه مي‌گردد.

 4- نحوه پرداخت بيمه‌هاي پايه در خصوص خدمات پاراكلينيك در بخش خصوصي چگونه است؟

اجراي تعرفه‌هاي پاراكلينيك در بخش خصوصي براساس ابلاغيه 28/3/1393 محاسبه مي‌شود و در خصوص تعهدات بيمه پايه ملاك 70% مبلغ ريالي خدمات پاراكلينيك براساس كتاب جديد ارزش نسبي خواهد بود و 30% مابقی و مابه‌التفاوت تا سقف تعرفه بخش خصوصی توسط بیمار صورت می‌گیرد.

 5- حق‌الزحمه در بخش VIP دولتی چگونه محاسبه می شود؟

براي بيماران پذيرش شده در بخش VIP بيمارستانهاي دولتي، حق‌الزحمه مانند بخش‌هاي عادي (بخش‌هاي غير از VIP) محاسبه مي‌شود و تنها تفاوت تعرفه در بخش‌هاي VIP و عادی مربوط به تعرفه هتلينگ است. لازم به ذكر است در خصوص بيمه‌هاي تكميلي مطابق قرارداد مربوطه، عمل مي‌شود.

 6- قبل از اجراي كتاب ارزش نسبي برخي خدمات مانند آندوسكوپي و اكو توسط بيمه‌هاي پايه به صورت 2K پرداخت نمي‌شد؛ با اجراي كتاب جديد تكليف اين خدمات چگونه است؟

با توجه به اينكه قبل از اجراي كتاب، جزء فني و جزء حرفه‌اي تفكيك نشده بود، درعمل امكان پرداخت 2K توسط سازمان‌هاي بيمه‌گر پايه وجود نداشت. لذا با توجه به تفكيك جزء فني و جزء حرفه‌اي در كتاب جديد ارزش نسبی براي جزء حرفه ای كليه خدمات اعم از تشخيصي، درماني، توانبخشي و پاراكلينك براي پزشكان و اعضاي هيات علمي تمام وقت جغرافيايي به صورت 2K قابل محاسبه مي‌باشد.

 7- روزهاي پيگيري براي بيماران تصادفي از چه زماني محاسبه مي‌شود؟

زمان شروع روزهاي پيگيري براي بيماران تصادفي 2 ماه پس از اولين ترخيص مي‌باشد. بديهي است هزينه اعمال غيرمرتبط با تصادف مربوط به بيماران تصادفي توسط بيمار و سازمانهاي بيمه‌گر مربوطه پرداخت مي‌گردد.

 8-نحوه محاسبه حق الزحمه پزشك معالج و متخصص بيهوشي در خدمات گلوبال چگونه خواهد بود؟

ارزش نسبي جراحي و ارزش تام بيهوشي براي هر يك از خدمات گلوبال در رديف هاي مربوطه درج شده و براي مراكز قابل استفاده خواهد بود. لازم به‌ذكر است كدهاي تعديلي(39-) يا بيهوشي در بخش ريكاوري، (63-) يا اقدامات جراحي و بيهوشي بر روي كودكان يا شيرخواران(در صورتيكه در شرح كد به سن اشاره نشده باشد)، کد تعدیلی(85-) يا استفاده از فناوري‌هاي نيمه تهاجمي براي ارائه خدمت، به طور جداگانه به جزء حرفه اي تعرفه گلوبال اضافه خواهد شد. بطور مثال: در صورت برداشت طحال در كودك زير 2 سال به روش لاپاراسكوپيك نحوه محاسبه به شرح ذيل خواهد بود:

كد پايه: 46

كد تعديلي سن:  25 درصد= 11.5

كد تعديلي نيمه تهاجمي: 20درصد=9.2

ارزش كل نسبي: 66.7= 9.2+11.5+46

 9-نحوه محاسبه دياليز حاد و مزمن چگونه خواهد بود؟

براي محاسبه هزینه دياليز حاد و مزمن به ترتيب به كدهاي 900140 و 900145 كتاب ارزش نسبي رجوع شود. در بخش دولتي به تربيت 17 و 15 كا(واحد ارزش نسبي) محاسبه مي‌شود. هزينه ست، صافي و سوزن به طور جداگانه مطابق قيمتهاي اعلامي وزارت بهداشت قابل اضافه شدن به تعرفه مربوطه مي‌باشد. لازم بذكر است جزحرفه اي (4 واحد ارزش نسبي) براي پزشكان تمام وقت جغرافيايي 2 برابر رقم مذكور قابل اخذ مي‌باشد. در بخش خصوصي تنها براي هموياليز مزمن ارزش نسبي 23 كا با ضريب ريالي دولتي قابل محاسبه مي‌باشد.

 10-در مورد خدمات داراي يك ارزش نسبي كه در اتاق عمل انجام مي‌شود، نحوه محاسبه جزء فني چگونه خواهد بود؟

در بخش دولتي 40 درصد و در بخش خصوصي 15% علاوه بر مجموع ارزشهاي نسبي ارائه شده بطور جداگانه در ستون جز فني قابل در ج مي‌باشد.

 11-نحوه درج كدهاي بيهوشي در پرونده بيماران چگونه است؟

براي درج ارزش پايه بيهوشي، ملاك صرفاً كدهاي گزارش شده توسط جراحان مي‌باشد كه بالاترين ارزش نسبي پايه در هر بيهوشي به عنوان پايه بيهوشي محاسبه مي‌شود و متخصص بيهوشي تنها كدهاي تعديلي را در پرونده بصورت جداگانه درج مي‌كند.

 12-نحوه محاسبه فرانشيز بيماران در بخش دولتي با اجراي كتاب چگونه است؟

فرانشيز بيماران دانشگاهي براي بيماراني كه از طريق نظام ارجاع مراجعه مي‌كنند از هزينه‌هاي پرونده بستري (به جز دارو و تجهيزات) از 5 درصد به 3 درصد و ساير بيمه شدگان از 10 درصد به 6 درصد كاهش يافته است و از محل منابع طرح تحول سلامت قابل پرداخت است. لازم به ذكر است هزينه دارو و تجهيزات پزشكي براساس روال سابق قابل محاسبه است. فرانشیز بیماران در بخش سرپایی در خدمات پاراکلینیک(موضوع کدهای 7 و 8 کتاب) 20 درصد و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی(سایر کدهای کتاب) 15 درصد می باشد. 

 13-ملاك محاسبه پرونده‌هاي بيمارن از چه تاريخي بر اساس كتاب ارزش نسبي خواهد بود؟

براي بيماران پذيرش شده ار تاريخ 1/7/1393 كتاب جديد قابل اجرا خواهد بود. بديهي است براي بيماراني كه قبل از تاريخ 1/7/1393 پذيرش شده‌اند نحوه محاسبه صورتحساب براي بيمار و بيمه‌هاي پايه مربوطه، براساس روال قبل خواهد بود.

 14- نحوه محاسبه جزء فنی برای خدمات ارائه شده در مراکز جراحی محدود چگونه محاسبه می گردد؟

نحوه محاسبه جزء فنی در مراکز جراحی محدود نیز همانند بیمارستان ها بر اساس کد تعدیلی 27 محاسبه می گردد. در خصوص خدمات دارای 3 کد، ارزش نسبی سوم، ملاک محاسبه خواهد بود. در خصوص سایر خدمات، 15% ارزش نسبی خدمت مربوطه ملاک محاسبه جزء فنی خواهد بود.

15-در خصوص خدماتی مانند اکو، آندوسکوپی، تست ورزش و ... که قبلا هزینه استهلاک(جزء فنی) توسط بیمه ها پرداخت نمی شد، نحوه محاسبه جزء فنی چگونه خواهد بود؟

مطابق کد تعدیلی (27-) عمل خواهد شد و جزء سوم همان جزء فنی خواهد بود.

 16- به چه خدماتی تعرفه ترجیحی مناطق محروم تعلق می‌گیرد؟

تعرفه ترجیحی مناطق محروم تنها برای خدمات بستری قابل محاسبه می باشد؛ بنابراین در صورتی که بنا به تشخیص پزشک، بیمار جهت دریافت خدمات بستری گردد، با توجه به میزان درجه محرومیت منطقه، ضریب تعرفه ترجیحی قابل محاسبه و اعمال می باشد.

 17-چه اعمالی مشمول کمک جراح می گردند؟

مبنای پرداخت حق الزحمه کمک جراح بنا به درخواست جراح مربوطه و با رعایت کد تعدیلی (80-) بوده و برای کلیه خدمات در صورت درخواست پزشک معالج، قابل پرداخت می باشد.

 18-آیا با اجرای کتاب جدید امکان اخذ تعرفه هتلینگ در مراکز جراحی محدود (Day Clinic) وجود خواهد داشت؟

تعرفه هتلینگ، طبق روال سابق، قابل اخذ نمی باشد.

 19- نحوه محاسبه 2k و تعرفه ترجیحی مناطق محروم برای اتباع ایرانی فاقد پوشش بیمه پایه چگونه است؟

برای اتباع ایرانی فاقد پوشش بیمه پایه، ضریب تمام وقتی جغرافیایی و ضریب تعرفه ترجیحی مناطق محروم قابل محاسبه نمی باشد و ملاک پرداخت بیماران در هر صورت، 1k پایه بیهوشی دولتی می باشد. در خصوص بیماران دارای بیمه پایه ضرایب تشویقی، توسط سازمان های بیمه گر مربوطه پرداخت می گردد. در خصوص بیماران دارای بیمه تکمیلی نیز طبق قرارداد مربوطه، اقدام خواهد شد.

20- در خدماتی که ارزش نسبی آنها به صورت گلوبال در کتاب آمده است، آیا جزء حرفه ای شامل دریافت 2k می گردد؟

بله، کلیه خدماتی که در کتاب ارزش نسبی آمده است؛ در صورتیکه توسط پزشک تمام وقت جغرافیایی ارائه گردد از جمله پیوند کلیه و دیالیز، جزء حرفه ای آن 2k محاسبه می شود.