نام:*
|
نام خانوادگی:*
|
نام پدر:*
|
کدملی:*
|
محل صدور:*
|
تاریخ تولد:
|
مذهب: |
رشته تحصیلی:*
|
مقطع: |
دوره: |
شماره دانشجویی:*
|
|
تاریخ فراغت از تحصیل:
|
|
|
|
سهمیه پذیرش در دانشگاه: منطقه ای نهاد بورسیه هیچکدام
|
وضعیت نظام وظیفه: مشمول پایان خدمت معاف از خدمت
|
وضعیت تاهل: مجرد متاهل
|
ملیت: ایرانی افغانی سایرکشورها
|
دانشجوی
انتقالی/جابجایی از دانشگاه بوده که نیمسال تحصیلی در آن دانشگاه تحصیل نموده ام.
|
نیمسال تحصیلی به صورت مهمان در
دانشگاه تحصیل
نموده ام.
|
رشته تحصیلی قبلی اینجانب، بوده که از ابتدای نیمسال
اول/دوم سال به رشته این دانشکده تغییر رشته و منتقل شده
ام. عدم انتقال
|
هم
اکنون در اداره
شهرستان مشغول
خدمت رسمی / غیررسمی می باشم. عدم اشتغال
|
متعهد
خدمت به موسسه یا وزارتخانه ذیل می باشم:
بورسیه نیروهای مسلح: نیروی زمینی نیروی هوایی نیروی دریایی نیروی
انتظامی
سپاه پاسداران
متعهد دبیری مامور
به تحصیل مامور به خدمت هیچکدامم
|
آدرس
دقیق محل سکونت: *
|
شماره
تلفن ثابت: *
|
شماره
تلفن همراه: *
|
|
|
تصویر کارت دانشجویی (حداکثر اندازه فایل 500kB با فرمت jpg):
|
|
|
|
مدارک مورد نیاز در زمان تحویل فرم: *کپی شناسنامه در صورت تغییر *کپی کارت ملی *4قطعه
عکس *اصل کارت دانشجویی
|
*
|